клинические примеры

Клинический пример №1.
Больной Б, 31 год

Не работает.

Поступил в ГПБ №6  26.12.2004, выписан 25.01.2005

Анамнез: Родился в Ленинграде. Данных за отягощенную наследственность не выявлено. В детстве в развитии от сверстников не отставал. Окончил 11 классов, учился средне. После школы учился в военном училище связи, однако ушел со второго курса. Отслужил в ВС. Затем 2 года отучился в радиотехническом институте, который также бросил. Работал во вневедомственной охране, охранником в банке и пр. (имел лицензию на оружие). Затем маляром на заводе (смену работы объясняет большей зарплатой), газорезчиком. Последнее время работает эпизодически. Последний месяц подрабатывает по договору монтером в частной фирме. Паспорт утерян. Женат был, в разводе, имеет сына 9 лет, отношения с ним не поддерживает. Проживает с родителями в отдельной квартире. Из перенесенных заболеваний: детские инфекции, простудные заболевания. ЧМТ в феврале 2004 года с трепанацией черепа по поводу субдуральной гематомы. Эпиданамнез гепатит В с 1999 г, гепатит С с 2004 г.

В ПБ впервые. Регулярно употреблять алкоголь стал после службы в армии. В тоже время, со слов матери, был замечен в употреблении наркотиков, хотя сам больной эти данные отрицает. Систематически алкоголизируется последние 3 года (с того времени как стал работать на заводе). Сформировалась психическая зависимость. Последние год-два отмечает формирование ААС. Стал пить запоями. Со слов родных интенсивность пьянства особенно увеличилась после ЧМТ. Утрачены все виды контроля. Употребляет водку, крепкое пиво, портвейн. Максимальная толерантность до 1 литра водки в сутки. Снижение толерантности отрицает. Последний запой более недели. Прекратил алкоголизацию за 4 дня до госпитализации. На фоне выраженного ААС, нарушился сон, появилась тревога, развилась делириозная симптоматика: ночью слышал под окном "порнографическую музыку", видел "раздетых девок на улице", утром разговаривал без собеседника, говорил матери, что к нему пришли друзья, кого-то ловил на кухне, разломал мебель. Мать вызвала СПП. Дал согласие на госпитализацию и лечение. При поступлении: дезориентирован во времени (не знает число, время суток). В собственной личности, ситуации ориентирован верно. Повышенно отвлекаем. Многоречив, дурашлив, пытается шутить. Рассказывает, что сегодня у него были друзья, которые то пропадали, то появлялись. На кухне увидел "инопланетянина в черном", который искал каких-то детей, решил что "это зло, а он – добро", стал драться с инопланетянином. С-м Рейхардта отрицательный. Выражены явления ААС. На отделении, на фоне дезинтоксикационной терапии, на второй день восстановилась правильная ориентировка, обманы восприятия не выявлялись, тревога купирована. Амнезировал многие события периода помрачения сознания. В дальнейшем появилась критика к психозу. Постепенно редуцировались явления ААС. Режим соблюдал. Интеллектуально-мнестически без выраженного снижения. Мышление несколько конкретное с ослаблением критических способностей, поверхностностью суждений, четких планов на будущее не имеет. Личность изменена по алкогольному типу. К злоупотреблению алкоголем критики нет. Оставался подвижен, многоречив, беспечен. Отмечал тягу к алкоголю. Активно общался, завел приятелей, занимался трудотерапией. Жаловался на головные боли, усиливающиеся в покое, при попытке заснуть, связывает их с ЧМТ. Стал тяготиться пребыванием в больнице, просился на выписку. Депрессии, тревоги нет. Суицидных, агрессивных тенденций не выявляется. Сон и аппетит в норме. В удовлетворительном состоянии выписывается домой.

Соматический статус: хр вирусный гепатит В, С

Невропатолог: алк энцефалопатия

Психолог: данных за изменение психических процессов по органическому типу нет, личность характеризуется особенностями истеро-эпилептоидного круга. Уровень личностного реагирования не выходит за за рамки нормативных значений.

ЭКГ синусовая тахикардия, умеренно выраженные диффузные неспецифические изменения миокарда.

ЭЭГ умеренно выраженные диффузные изменения БЭА с акцентом в лобном отделе правого полушария (группы острых волн)

Лечение: дезинтоксикационная терапия, сибазон, витамины, пирацетам, тиаприд ВСД 300 мг

Рекомендовано: наблюдение нарколога по месту жительства.

Диагноз: Синдром отмены алкоголя с делирием F 10.40 Синдром зависимости от алкоголя 2 стадии F 10.242
Comments