Психотерапия в клинической практике (методическое пособие)

Министерство здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

Санкт-Петербургский Государственный Медицинский

Университет имени академика И.П.Павлова

 

Кафедра психиатрии и наркологии

 

 

ПСИХОТЕРАПИЯ

В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

 

  

Издательство СПбГМУ

Санкт-Петербург

2010


Авторы: Халезова Н.Б., Исаева Е.Р., Киссин М.Я.

 

Рецензент: профессор В.А.Абабков

 

 Утверждено ЦМК по терапевтическим дисциплинам. Протокол №    от 


 

 

Издательство СПбГМУ, 2010

ОГЛАВЛЕНИЕ

 

ВВЕДЕНИЕ..………………………………………………………………………………4 стр.

ПСИХОДИНАМИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ….……………………………………..8 стр.

Личностно-ориентированная психотерапия……………………………………….……15 стр.

Психодрама………………………………………………………………………………...19 стр.

КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ……………………………...21 стр.

Поведенческая психотерапия……………………………………………………….……22 стр.

Когнитивная психотерапия………………………………………………………………27 стр.

Рационально-эмотивная психотерапия………………..………………………………...29 стр.

Рациональная психотерапия………………………………………………………….…..31 стр.

Нейролингвистическое программирование……………………………………….……32 стр.

ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНО-ГУМАНИСТИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ…………………35 стр.

Гештальт-психотерапия…………………………………………………………….……..37 стр.

Позитивная психотерапия……………………………………………………….……….40 стр.

СУГГЕСТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ……………………………………….………….42 стр.

 

 

ВВЕДЕНИЕ

          Психотерапия – это система комплексного лечебного воздействия с помощью психологических средств на психику больного, а через нее на весь организм с целью устранения болезненных симптомов, изменения отношения к себе, своему состоянию и окружающей среде.

         Психотерапия является специфическим методом лечения, так как эффект достигается не физическими свойствами лечебного фактора, а той  информацией и эмоциональным зарядом, которые она в себе несет. Приемы и методы психотерапии широко используются не только в лечении и реабилитации  психических, но и в широком круге соматических заболеваний.     

          Принято выделять два основных вида психотерапии:

·         неспецифическую (психотерапевтический подход)

·         специфическую.       

 

Психотерапевтический подход

         Психотерапевтический подход – это неспецифический метод воздействия на психику больного, базирующийся на принципах медицинской деонтологии. Этим видом психотерапии необходимо владеть каждому врачу, независимо от специальности. К неспецифическим условиям проведения психотерапии относятся взаимоотношения «врач-больной», «медсестра-больной»; взаимоотношения «врач-медсестра»; интерьер учреждения. Неспецифическая психотерапия может начинаться с того момента, когда пациент входит в лечебное учреждение. На него оказывают влияние название учреждения, красивый интерьер, уютная обстановка этого учреждения, вежливое внимательное обращение персонала к нему и между собой, усилия персонала, направленные на быстрое и эффективное решение проблем пациента. Такое отношение порождает у пациента ощущение доверия, защищенности, надежды на эффективную помощь.

          Основные цели психотерапевтического подхода:

1.      Уменьшение эмоциональной напряженности. Многие заболевания вызывает тревогу  у больных. Это опасения за исход заболевания, беспокойство по поводу исследований, процедур, лечения, последствий болезни, дальнейшей трудовой деятельности, отношений с родственниками. Переживания больных могут осложнять лечение и течение заболевания. Для уменьшения тревоги используются информирование, разъяснение, отвлечение, невербальные методы коммуникации и другие способы воздействия.

2.      Повышение активности больных. Больного необходимо вовлекать в те виды деятельности, которые допустимы по его состоянию. Необходимо устранить вредное воздействие гиподинамии, связанной с ограничением двигательной активности. Здесь важным является отвлечение от своих  внутренних переживаний по поводу болезни, предупреждение развития ипохондрических переживаний. К тому же таким образом стимулируется психическая активность: участие в работе и жизни отделения.

3.      Мобилизация внутренних ресурсов на борьбу с заболеванием. В беседах с больным нужно постоянно подчеркивать, что процесс выздоровления может быть замедлен или ускорен собственным отношением к болезни и лечению. Таким образом, вырабатывается правильное, адекватное отношение к заболеванию и его возможным последствиям.  

 

Специфическая психотерапия

Классификация

          При использовании специфической психотерапии применяются конкретные методы и техники. Существуют 4 основных направления специфической психотерапии:

·         Психодинамическое

·         Когнитивно-поведенческое

·         Экзистенциально-гуманистическое

·         Суггестивное

В основе каждого из направлений лежат определенные теории личности, и имеется логически связанная собственная система психотерапевтических воздействий.

          Кроме того, существует много классификаций психотерапии, из которых стоит выделить:

·         Проблемно-ориентированную психотерапию (ориентирована на конкретную проблему, с которой пациент обращается к психотерапевту)

·         Личностно-ориентированную психотерапию (ориентирована на глубинную причину расстройства, лежащую в структуре личности)

 

Психотерапию систематизируют:

·         По наличию или отсутствию методов (специфическая, неспецифическая)

·         По характеру воздействия (прямая, косвенная)

·         По цели воздействия (седативная, активизирующая, амнезирующая)

·         По участию больного (активная, пассивная)

·         По виду воздействия врача (авторитарная, разъясняющая, тренирующая, обучающая)

·         По источнику воздействия (гетерогенная, аутогенная)

·         По направленности относительно патогенных установок (синергичная переживаниям, антагонистическая, дискуссионная)

·         По числу лиц, с которыми работает психотерапевт (индивидуальная, групповая)

 

Механизмы лечебного действия психотерапии

1.      Обращение к сфере эмоций

2.      Понимание себя

3.      Получение информации

4.      Укрепление веры больного в выздоровление

5.      Накопление положительного опыта

6.      Облегчение выхода эмоций

 

Этапы психотерапии

          Психотерапевтическое вмешательство всегда проходит через несколько этапов взаимоотношений психотерапевт-пациент. Однако психотерапия может закончиться с положительным эффектом для пациента не только на заключительном, а на каком-либо из промежуточных этапов.

1.      Установление контакта и достижение комплайенса (формируется психологически комфортная доверительная атмосфера межличностного взаимодействия, располагающая к сотрудничеству).

2.      Прояснение проблемы (первичный сбор информации и выделение наиболее значимых проблем, понимание психотерапевтом и в какой-то степени пациентом причин и механизмов формирования эмоциональных и поведенческих нарушений).

3.      Определение психотерапевтических мишеней, формулировка проблем (психологическая работа по идентификации наиболее важной проблемы, постепенное подведение пациента к этой проблеме).

4.      Применение конкретных методов и методик (наиболее длительный процесс, требующий наибольшей подготовки от психотерапевта, который имеет целью редукцию симптоматики).

5.      Закрепление (оценка того, насколько психотерапия реально изменила поведение пациента и его жизненную ситуацию, активизация самостоятельной активности пациента).

6.      Окончание курса психотерапии (включает решение проблемы зависимости от психотерапевта).

 

Противопоказания для проведения психотерапии

1.      Острые психотические  состояния

2.      Высокая вероятность развития судорожного синдрома

3.      Выраженный психоорганический синдром

4.      Наличие декомпенсированных соматических заболеваний

Перечисленные противопоказания относятся ко всем методам и техникам психотерапии.

 

 

ПСИХОДИНАМИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ В ПСИХОТЕРАПИИ

Теоретическая основа

          Психодинамическое направление в психотерапии исходит из глубинной психологии – психоанализа. Основоположником психоанализа является Зигмунд Фрейд (Австрия, 1856-1939). В рамках динамического направления существует много различных школ, однако общим для представителей этого подхода являются представления о бессознательных психических процессах и психотерапевтических методах. Термин «психодинамический» или «динамический» предполагает рассмотрение психической жизни человека с точки зрения постоянной динамики, движения, борьбы, конфликтов в психике и их влияния на личность. Основные понятия, изучаемые в рамках психоанализа, это структура личности человека, стадии развития личности, механизмы психологической защиты.

         Согласно классическому психоанализу существует топографическая и структурная модели психики человека. С точки зрения топографической модели психика состоит из 3 составляющих (таблица 1):

·         сознательное (то, что осознается человеком в настоящее время) – наименьшая часть психики человека

·         предсознательное (то, что не осознается в настоящее время, но легко может быть осознано)

·         бессознательное (то, что не осознается в настоящее время) – наибольшая часть психики человека

 

 

 

Таблица 1. Составляющие психики человека

Пирамидальная диаграмма

         Бессознательное включает в себя примитивные инстинкты, эмоции и воспоминания, которые настолько травматичны для сознания, что вытеснены в бессознательное. Например, это детские психотравмы, подавленные сексуальные желания, скрытые враждебные чувства к родителям. Эти неосознаваемые переживания, согласно Фрейду, не находят выхода в обычной жизни, но проявляются в болезненных симптомах, символизирующими проблему. Целью психотерапии в первую очередь является их осознавание и проработка.

          Структурная модель психики подразумевает существование 3 основных компонентов:

·         «Ид» («Оно») – бессознательная структура. Самая древняя и стабильная структура психики. Она включает в себя врожденные инстинкты. Согласно классическому психоанализу, основными инстинктами являются инстинкт «Эроса» (стремление к немедленной разрядке сексуальной энергии) и «Танатоса» (стремление к немедленной разрядке энергии смерти, то есть агрессия или другие формы деструктивного поведения к себе или другим людям). «Ид» требует немедленного удовлетворения инстинктов, действует согласно принципу удовольствия.

·         «Эго» («Я») – сознательная структура. Это разумная, рациональная часть в человеке, которая стремится выполнить желания «Ид» в соответствии с ограничениями, принятыми в реальном мире. Целью «Эго» является усмирить и отложить инстинкты в соответствии с нормами реальной жизни.  Например, выражение сексуальной потребности откладывается до тех пор, пока не появится подходящий объект и соответствующие обстоятельства. «Эго», по контрасту с «Ид» делает различия между реальностью и фантазией, меняется в зависимости от внешних обстоятельств, направляет поведение в нужное русло, стремится к безопасности для себя и других людей.

·         «Супер-Эго» - сознательная структура. Противодействует и стремится подавить «Ид». Это своеобразная версия общественных норм и стандартов поведения. «Супер-Эго» развивается в процессе воспитания, включает все те ценности, которые формируются в соответствии с социальными нормами, подразумевает жесткую систему ограничений, запретов, стандартов. Первоначально «Супер-Эго» отражает систему воспитания в семье. Ребенок учится жить не только путем немедленного удовлетворения инстинктов, но и путем самоограничения, чтобы избежать конфликта и наказания. Затем, по мере расширения социального мира, формирования самоконтроля, поведение становится соответствующим нормам и установкам в школе, институте, на работе и других социальных группах. Таким образом, можно сказать, что «Супер-Эго» - это наша совесть. Если действовать против позиций «Супер-Эго», то формируется чувство вины. «Супер-Эго» является антогонистом «Ид». Согласно позициям психоанализа, при полном подавлении инстинктов «Ид» формируются невротические расстройства.

 

          Другим направлением работ З.Фрейда явилась концепция психосексуального развития личности. Главным фактором, определяющим развитие личности, по мнению Фрейда, является энергия либидо, переходящая от одной эрогенной зоны к другой в течение жизни. Согласно этой концепции, при формировании невроза ведущими являются вытесненные инстинкты детского возраста.

 

         Стадии психосексуального развития согласно психоаналитической теории:

1.                  Оральная стадия – приходится на возраст от рождения до 12 месяцев. Младенцы получают питание путем сосания и глотания. Полость рта становится для них главным способом получения удовольствия. Путем приема пищи ребенок познает основы зависимости, независимости, доверия в отношении других людей. При чрезмерной стимуляции орального получения удовлетворения в младенческом периоде в дальнейшем формируется орально-пассивный тип личности, Эти люди  чрезмерно доверчивые, пассивные, незрелые, зависимые, ожидают от окружающих «материнского» отношения к себе и постоянно ищут одобрения. При отсрочке орального  удовлетворения, например, из-за отсутствия матери в дальнейшем формируется орально-активный тип личности. Такие люди предпочитают доминировать, эксплуатировать других, циничные, жесткие, эгоистичные.

2.                  Анальная стадия – приходится на возраст от 1 до 3 лет. В этот период основным источником удовольствия, согласно психоаналитической теории, является процесс опорожнения кишечника и мочевого пузыря, основная задача развития – приучение к туалету. Приучаясь к горшку, ребенок учится отграничивать требования «Ид» и социальные требования. При чрезмерной строгости воспитания в этом возрасте у ребенка могут начаться запоры. В дальнейшем эта психотравма будет вытеснена, но возможен вариант развития анально-удерживающего типа личности. Такие люди чрезвычайно скупы, мелочны, пунктуальны, эгоистичны, склонны к жестокости. 

3.                  Фаллическая стадия (стадия Эдипова комплекса) – приходится на возраст 3 – 6 лет. В этот период ребенка начинают интересовать вопросы деторождения и половых отношений. Дети осознают свою половую принадлежность и половую принадлежность родителей. Формируются первоначальные объекты любви – мать (для мальчиков), отец (для девочек). Соответственно, ребенок ревнует родителя своего пола к объекту своих романтических чувств. При нормальном развитии в конце фаллической стадии Эдипов комплекс разрешается – ребенок подавляет свои сексуальные желания, начинает идентифицировать себя с родителем своего пола, перенимает его черты. При патологии развития, в дальнейшем возможно появление различных сексуальных девиаций.

4.                  Латентный период – приходится на возраст 6 – 12 лет. Либидо в этот период уходит на второй план, не является доминирующим мотивом , на первый план выступают учеба, хобби, социальные взаимодействия, определение своей социальной роли.

5.                  Генитальный период – приходится на возраст 12-18 лет. В этот период важными являются гетеросексуальные отношения и разрядка либидо в половом акте. Человек учится принимать на себя ответственность, заботиться о других.

          Кроме того, в рамках психоанализа сформировалось понятие «механизмы психологической защиты» (МПЗ). МПЗ представляют собой адаптивные механизмы, направленные на редукцию патогенного эмоционального напряжения, предохраняя от болезненных чувств и воспоминаний и дальнейшего развития психологических и физиологических нарушений. Если действия МПЗ недостаточно, то развивается невротическое состояние.  Все МПЗ направлены на защиту «Эго» от психотравмирующих воздействий. Они бессознательны, искажают реальность, различаются по степени зрелости. Чаще описываются следующие типы МПЗ:

1.      Вытеснение – незрелый МПЗ, посредством которого неприемлемые для личности импульсы вытесняются в бессознательное. При вытеснении содержательная сторона психотравмирующей ситуации не осознается, а вызванное ею эмоциональное напряжение воспринимается как немотивированная тревога. Например, вытесняются детские психотравмы, а при возникновении схожей психотравмирующей ситуации в зрелом возрасте появляется тревога.

2.      Отрицание – незрелый МПЗ, который заключается в «неосознавании», игнорировании и отрицании психотравмирующего фактора. Внешняя информация искажается, фальсифицируется, человек не воспринимает ее.

3.      Регрессия – незрелый МПЗ, представляющий собой возврат к более ранней стадии развития. Например, возникновение истерической рвоты или нервной булимии возможно расценить как регрессию.

4.      Реактивные образования – МПЗ, представляющий собой замену неприемлемых тенденций на противоположные. Например, чрезмерная забота и опека по отношении к ребенку у матери при эмоциональном безразличии или ненависти к нему.

5.      Проекция – МПЗ, характеризующийся неосознаваемым приписыванием собственных неприемлемых для личности чувств, мыслей и поступков другим людям. Например, реакции формирования бредовых идей отношения при паранойяльном расстройстве личности.

6.      Замещение – МПЗ, проявляющийся смещением разрядки эмоционального напряжения на более доступных объектах. Например, при конфликте с руководством, врач проявляет реакцию гнева в адрес больных.

7.      Рационализация – зрелый МПЗ, характеризующийся псевдоразумным объяснением неприемлемых для себя желаний, мыслей или поступков. Например, обесценивание недостижимого по принципу басни «Лиса и виноград», когда лисе не достался виноград, а она заявила, что он невкусный.

8.      Сублимация – зрелый МПЗ, представляющий перевод энергии либидо и агрессии в социально приемлемые формы. Например, агрессивность может сублимироваться в спорте, эротизм – в танцах, эксгибиционизм – в привычке носить яркую, броскую одежду.

          С точки зрения классического психоанализа, невроз является следствием конфликта между сознательным и бессознательным. Невротический симптом -  это символ возникшего конфликта. Невроз взрослого человека всегда построен вокруг психотравмы из его детства.

 

Приемы и методы

          Учитывая то, что невроз является результатом конфликта между сознательным и бессознательным, основной задачей психотерапии является перевод бессознательного в сознательное, осознавание бессознательного, формирование адекватной критики (инсайт). Существуют психические феномены, в которых отражается бессознательное – сновидения, оговорки, забывание слов, ошибочные действия, перенос, сопротивление. Путем анализа этих символических феноменов бессознательного, возможно перевести их в сознательное.

          Основные приемы психоанализа:

1.        Техника свободных ассоциаций. В процессе психотерапии пациент лежит на кушетке, закрыв глаза, свободно ассоциирует. Ассоциации влекут за собой другие, которые лежат более глубоко в бессознательном. Ассоциации интерпретируются врачом, подталкивают пациента к осознаванию проблемы. Забытые события пациент не только вспоминает, но и вновь переживает. Фрейд искал в ассоциациях смысловое содержание, анализировал их соответствия во внутреннем мире пациента.

2.      Анализ сновидений. Согласно психоаналитической концепции сновидений, сны – это попытка разрядить эмоциональное напряжение, скопившееся в течение дня. В психоанализе принято выделять явное и скрытое содержание сновидений. Главной задачей при анализе сновидений является достижение их скрытого смысла. Главным методом опять же является метод свободных ассоциаций. Явное – то, что составляет содержательную сторону сновидения, скрытое - то, что обнаруживается при свободной ассоциации сновидений и их толковании. При работе с пациентом необходимо не обращать внимание на внешнее содержание сновидений, так как внешнее содержание сна никак не соответствует изучаемому бессознательному. Сновидения следует разбивать на элементы, каждый из которых исследуется в отдельности. Необходимо ждать, пока скрытое бессознательное не проявится само. Символы сновидений в классическом психоанализе имеют преимущественно сексуальную окраску. Все длинные и торчащие вверх предметы (палки, зонты, деревья и др.) обозначают мужской половой член. Женские половые органы обозначаются символически при помощи всех предметов, которые могут ограничивать полое пространство, что-то принять в себя (пещеры, сосуды, бутылки, коробки, карманы и др.).

3.      Анализ реакции переноса. Механизм «переноса» (трансфер (англ.)– перенесение) заключается в том, что пациент бессознательно идентифицирует психотерапевта с отцом или матерью. В целом, практически все человеческие взаимоотношения содержат реакции переноса с ранее значимыми для субъекта людьми. Перенос может быть негативным (когда проявляются негативные эмоции на объект переноса) и позитивным (когда проявляются положительные эмоции на объект переноса). Фрейд описывал «невроз переноса», когда в ситуации взаимодействия психотерапевт-пациент оживает невротический конфликт пациента из его прошлого. Важно максимально развить этот конфликт, тщательно анализируя и таким образом преодолеть его.  

4.      Анализ сопротивления. Сопротивление – это противодействие попыткам восстановления в сознании пациента вытесненной проблемы. В основе сопротивления лежат патологические защитные силы, которые поддерживают и сохраняют невротическое функционирование. Таким образом, пациент бессознательно сопротивляется выздоровлению во время лечения. Примеры сопротивления – регулярные опоздания на сеансы, высказывания об отсутствии ассоциаций, молчание, скука, раздражительность, чрезмерная веселость. Сопротивление преодолевается с помощью интерпретации и проработки. Сопротивление важно, потому что помогает прояснить проблему, осознанию которой сопротивляется пациент и, возможно, ведет к глубинному конфликту.

          Классический психоанализ относится к интенсивным методам психотерапии. Пациент лежит на кушетке, смотрит в сторону, противоположную психотерапевту. Сеансы классического психоанализа проводятся 3-5 раз в неделю. Продолжительность одного сеанса около 40 минут. Лечение одного больного, как правило, проводится в течение нескольких лет.

Показания

1.      Неврозы

2.      Межличностные конфликты

3.      Расстройства личности

 

Краткосрочная динамическая психотерапия

         Динамическое направление психотерапии берет начало от классического психоанализа З.Фрейда. Наиболее известными в динамическом направлении в психотерапии являются аналитическая психология Юнга, индивидуальная психология Адлера, интерперсональная психотерапия (Салливан), гуманистический психоанализ (Фромм) и др.

          Краткосрочная динамическая психотерапия имеет менее интенсивный характер, в отличие от классического психоанализа, и может проводиться в форме или психотерапии, ориентированной на адекватную самооценку, или психотерапии отношений, которая направлена на психологическую поддержку пациента в сложных психологических ситуациях. Цели терапии аналогичны таковым при классическом анализе (решение бессознательного конфликта), но основной акцент делается на повседневную реальность.

         Краткосрочная динамическая терапия может быть индивидуальной и групповой. Сеансы терапии проводятся 1-2 раза в неделю. Пациент и терапевт сидят напротив друг друга. Продолжительность лечения от нескольких месяцев до года.

 

Личностно-ориентированная психотерапия

          Основателем личностно-ориентированной психотерапии является В.Н.Мясищев (1902-1978, Россия). Она была создана им на основе созданной им же теории личности. Согласно В.Н.Мясищеву, личность – это сложное целостное образование, является продуктом объективных общественных условий и отношений. Личность проявляется во всей деятельности человека. Поведение определяется не только ситуацией, в основе его, как правило, лежат те или иные принципы, мотивы долга, широкие и высокие идеи, отдаленные перспективы прошлого и будущего.

          По В.Н.Мясищеву, отношения – это сознательная, избирательная, основанная на опыте, психологическая связь с объектами реальности, они выражаются в действиях, реакциях и переживаниях.  Виды отношений: потребности – волевая тенденция индивидуума к овладению объектом; эмоциональные отношения – любовь, дружба, ненависть, неприязнь и др.; интерес, убеждения личности. Самыми главными отношениями человека являются его отношения с людьми – взаимоотношения.  Главной целью личностно-ориентированной психотерапии является изменение личности путем реконструкции ее отношений.

 

Развитие личности в личностно-ориентированной психотерапии

          Развитие личности формируется в результате взаимоотношений с другими людьми на различных этапах роста. На ранней стадии у ребенка отсутствуют какие-либо отношения, его реакции связаны с удовлетворением биологических потребностей. В дальнейшем формируются реакции конкретно-личного характера, которые опосредованы отношениями привязанности, интересом, удовольствием-неудовольствием. Затем образуются отношения, обусловленные мотивацией. Первые отношения завязываются в семье, они являются прообразом первых общественных связей.  По мере расширения взаимодействий с другими людьми формируются более разнообразные связи, усваивается опыт взаимодействия по горизонтали и вертикали. В конце концов, образуются мировоззрение, ценности, убеждения и взгляды личности.

          Развитие человека характеризуется тем, что инстинкты становятся все более осознанными, инстинктивное приспособление к окружающему миру становится все более осознанным процессом. Личность меняется и развивается на протяжении всей жизни.

          По В.Н.Мясищеву, невроз является психическим заболеванием, возникающим из тяжелых переживаний личности, которые связаны с условиями ее жизни. В случаях, когда конфликт, противоречие не имеет возможности для продуктивного разрешения, может формироваться невроз. В условиях неразрешимого продуктивным способом противоречия наступает состояние эмоционального напряжения. Эмоциональное напряжение затрудняет рациональное решение, умножает трудности, создает новые конфликты. Рациональное мышление уступает субъективному, одностороннему восприятию реальности. Все вышеперечисленное и является неврозом.

          Личностно-ориентированная психотерапия неврозов основывается на разъяснении или логических доказательствах неправильности представлений больного о болезни, на переубеждении больного и формировании правильных убеждений и правильного представлении о своем положении. Убеждение, основанное на логике и знаниях, позволяет сформировать правильные представления. Основной целью является процесс, в котором больной осознает связь между историей его жизни, сформированными в ней патологическими отношениями, неадекватными реакциями на складывающиеся ситуации и проявлениями заболевания, которые он раньше не осознавал. Завершающим этапом всей психотерапии является реконструкция всей системы жизненных отношений личности. Эта психотерапия перекрещивается с научением и воспитанием человека.

          Личностно-ориентированная психотерапия может проходить как в групповой, так и в индивидуальной форме. Индивидуальная психотерапия больше направлена на когнитивные изменения, а групповая – больше на эмоциональные и поведенческие изменения.

 

Индивидуальная личностно-ориентированная психотерапия

Этапы:

  1. Преодоление неправильных представлений больного о болезни. Большинство больных с неврозами убеждены, что их болезнь носит органический характер. Психотерапевт должен подвергнуть сомнению и разубедить больного в этом.
  2. Осознание психологических причин и механизмов болезни: объяснение понятия «психогенное расстройство», различия между поводом и причиной расстройства, анализ конфликта, анализ требований и желаний пациента и его окружения, осознание конфликта.
  3. Решение конфликта. Задачей психотерапевта на этом этапе является помочь пациенту в преодолении патогенной жизненной ситуации, которая играет ключевую роль в возникновении невротического расстройства, помочь выйти из нее. Проводится тщательный анализ психотравмирующей ситуации, обсуждается вопрос, какие из требований пациента к окружающему могут быть удовлетворены, а какие не могут. Затем проводится совместный поиск выхода из создавшегося положения. Пациент взвешивает все «за» и «против» в отношении каждого варианта по разрешению конфликта, выбирает наиболее подходящий вариант. При этом пациент проходит следующие этапы: вначале отрицается возможность выхода, затем он настаивает на полярных решениях вопроса («или-или»), потом решается на частичное решение проблемы с той или другой стороны, и только потом соглашается на полный компромисс.
  4. Реконструкция системы отношений. Главным принципом излечения невроза является реконструкция всей системы отношений, жизненных позиций пациента, установок и поведения. Пациент вырабатывает новые стереотипы поведения, проверяет их эффективность во внешней среде.

 

Групповая личностно-ориентированная психотерапия

          Согласно теории В.Н.Мясищева, понятие «отношение» очень связано с одним из наиболее важных понятий системы отношений – «общением». Вследствие невроза всегда формируются нарушенные межличностные отношения. В психотерапевтической группе каждый участник проецирует свой жизненный опыт, использует привычные стереотипы поведения, в которых обнаруживаются особенности отношений личности и ее установки. В групповом взаимодействии каждый участник может увидеть себя со стороны, осмыслить свое поведение, получает возможность эксперимента в приобретении опыта взаимодействия с другими людьми и в дальнейшем переносит этот опыт на реальную жизнь. Групповая психотерапия при этом рассматривается как процесс переосмысления личностью своих проблем и межличностных отношений.

 

Методы групповой личностно-ориентированной психотерапии

          Главной формой терапии является дискуссия. Предметами обсуждений могут быть:

  • Биография каждого отдельного члена группы, его проблемы в настоящее время, поведение, наблюдение за другими участниками в процессе групповой терапии
  • Определенные темы, актуальные для всех членов группы
  • Общение между участниками группы
  • Конфликты между участниками группы
  • Ситуации в группе, связанные с ее общими целями и задачами
  • Обсуждение патологических механизмов: установок, неправильных отношений, ценностных ориентаций, их коррекция.
  • Дополнительные методы: разыгрывание ролевых ситуаций, упражнения на сплоченность группы и ее продвижение и т.д.

Показания для личностно-ориентированной (патогенетической) психотерапии:

    1. Неврозы
    2. Расстройства личности
    3. Шизофрения на этапе ремиссии

 

Психодрама

          Психодрама является методом групповой динамической психотерапии. Основатель психодрамы – Я.Морено (1889-1974, Румыния). Терапевтическая психодрама – это вид драматического искусства, который отражает актуальные проблемы пациента. В психодраме используется спонтанное поведение участников. Она основывается на положении, что исследование чувств, мыслей, страхов, фантазий, личностных проблем происходит гораздо эффективнее в реальном драматическом действии с возможностью спонтанных проявлений реакций, чем с применением методов вербализации. Интенсивность переживаний усиливается с использованием разнообразных психодраматических приемов, которые облегчают выражение чувств и мыслей.

 

Построение сеанса психодрамы

  1. Этап разогрева (разминки). Целями разогрева являются ознакомление главного действующего лица (протагониста) с ролевой игрой как с естественной формой самовыражения, создание атмосферы доверия, подготовка к спонтанности. Процесс психодрамы происходит «от периферии к центру». Единственное ограничение в стадии разминки – нельзя касаться основной темы действия. Разминка позволяет участникам преодолеть страх, неуверенность, в группе формируется доверительная обстановка.
  2. Этап психодраматического действия. Состоит из предъявления проблемы, организации и постановки сценического действия, проведения альтернативного действия. Необходимо подвести протагониста к осознанию новых способов поведения и проиграть проблемную ситуацию альтернативными способами.
  3. Этап обсуждения. Все возникшие переживания во время действия обсуждаются всеми членами группы. Члены группы дают протагонисту обратную связь. Комфортное состояние и эмоциональная стабильность протагониста говорят о выходе из роли и катарсисе.

 

          Сцены разыгрываются, как если бы действие происходило в данный момент. Действие структурируется таким образом, чтобы способствовать прояснению и конкретизации проблемы. Участники примеряют на себя новые роли, стараются посмотреть на ситуацию со стороны, чужими глазами, что даёт новое понимание самого себя.

          Психотерапевтические группы могут быть как мужскими или женскими, так и смешанными. Состав зависит от того, какая ставится цель. Пока работает группа, она живёт в своей собственной реальности, находя место для своих чувств, эмоций, переживаний, заставляя участников по очереди выходить в центр группы и действовать по собственному сценарию. Работая с каким-то материалом, человек делает это методом действия. На сцену выносится пережитое в прошлом или ожидаемое в будущем, насыщенные конфликтным содержанием фантазии, мечты, сны, идеи. Работая вместе, главное действующее лицо (протагонист), его партнёры по игре («вспомогательные Я»), и другие члены группы приобретают новый личностный опыт, который способствует развитию спонтанности и креативности.

 

Техники психодрамы

  1. Самопрезентация – короткие сцены, когда протагонист представляет в группе самого себя. Например, дается задание как можно подробнее описать себя в жизни или проиграть своих членов семьи. Таким образом, можно выявить те образцы поведения больного, которые являются причиной конфликтных ситуаций. Больной, сыграв самого себя, начинает понимать, что причина трудностей, с которыми он встречается, кроется не в окружении, а в нем самом.
  2. Обмен ролями – проигрывание ролей других людей. Например, мужа просят сыграть жену, а жене – мужа. Таким образом, больной лучше воспринимает точку зрения, противоположную его, лучше понимает проблемную ситуацию, находятся новые пути решения проблемы.
  3. Монолог – методика терапевтического монолога, беседа с самим собой. Разговаривая с самим собой, пациент говорит все, что ему приходит в голову, делится с самим собой своими переживаниями, высказывает свои проблемы. В этом случае психотерапевт просит, чтобы пациент продолжил свой монолог, представив, что его проблема исполнилась.
  4. Методика зеркала – воспроизведение особенностей больного в его присутствии. Этим приемом удается добиться объективизации реакций больного. Человек видит себя, как в зеркале, и одновременно является как бы посторонним зрителем. Таким образом, пациент более объективно оценивает свое поведение и лучше понимает то, что испытывают другие люди, наблюдая за ним.
  5. «Шаг в будущее» - протагонист проигрывает какую-нибудь ситуацию, в которую, по его предположениям, он попадет в будущем. Это один из способов проиграть и найти выход из важной для него ситуации в будущем.
  6. «Возврат во времени» - протагонист тщательно копирует то, что происходило раньше. Эта техника эффективна, если у пациента имеются какие-либо волнующие ситуации из прошлого или если терапевт считает, что настоящие трудности идут из прошлого.

 

 

КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ

Введение

          Когнитивно-поведенческая психотерапия в корне отличается от психодинамического подхода. Это психотерапия, ориентированная на изменение убеждений, установок, образа мыслей и поведения. В данном направлении используются принципы научения. Когнитивно-поведенческая психотерапия включает широкий круг методов – когнитивная, поведенческая, рациональная психотерапия.

          Теоретической основой когнитивно-поведенческой психотерапии являются бихевиоризм. В основе теории бихевиоризма лежат принципы, согласно которым наука должна описывать только феномены, доступные непосредственному наблюдению, то есть поведение. Поведение при этом понимается как совокупность реакций организма на воздействия внешней среды, на определенные стимулы, а человек рассматривается как носитель определенных форм поведения. Центральной проблемой бихевиоризма является проблема научения (обучения), т.е. приобретения индивидуального опыта.

К когнитивно-поведенческому направлению относят следующие методы:

·         Поведенческая психотерапия

·         Когнитивная психотерапия

·         Рационально-эмотивная психотерапия

·         Рациональная психотерапия

·         Нейролингвистическое программирование

 

Поведенческая психотерапия

          Главной задачей поведенческой психотерапии является научение – процесс и результат приобретения индивидуального опыта, знаний, умений, навыков. В настоящее время выделяют 3 модели научения:

·         Классическое обусловливание (научение типа S)

·         Оперрантное обусловливание (научение типа R)

·         Социальное научение

 

Классическое обусловливание (научение типа S)

          Основоположник классического обусловливания – академик И.П.Павлов (1849-1936, Россия) который развил теорию условных рефлексов, ставшей базой для формирования поведенческой психотерапии. В дальнейшем  Уотсон Д.Б. (1878-1958, США), основал бихевиоральное направление в психологии (от англ. behavior – поведение).

 

Реакции могут быть открытыми (словесная реакция, двигательная) и закрытыми (мысли, эмоции, физиологический ответ).

 

Оперантное обусловливание (инструментальное, Скиннера, научение типа R)

          Теория оперантного обусловливания связана с именем Б.Ф.Скиннера (р.1953, США), который доказал, что подкрепляется то спонтанное поведение, которое явлется желательным. Оперантное поведение – это поведение, вызванное подкреплением, следующим за поведением.

         С помощью положительного или отрицательного подкрепления возможно модифицировать поведение человека в нужном направлении. На таком понимании основаны методы регулирования поведения не только в психотерапевтической практике, но и в воспитательных целях. При этом важными являются не только реакция организма на стимул, но и последствия этой реакции.

         Таким образом, поведение контролируется его результатом и последствиями. В соответствии со схемой, психотерапевт, наблюдая за поведением, фиксирует положительные моменты реакции и сразу же подкрепляет поощрением. Таким образом, подкрепляется не стимул, а реакция организма.

          Позитивное поведение усиливает поведение, негативное – ослабляет. Позитивное подкрепление основано на предъявлении наград, которые усиливают поведенческую реакцию. Негативное подкрепление заключается в усилении поведения за счет уменьшения негативных стимулов.

                   Пример позитивного подкрепления:

          Если маленький ребенок испытывает боль, он начинает плакать. При этом родители оказывают ему внимание или другое позитивное подкрепление, ребенок успокаивается. Но в дальнейшем реакция плача становится естественно обусловленной и генерализуется на другие ситуации. В результате ребенок начинает плакать, как только нуждается во внимании. Однако если сколько-то раз (7-10) уклониться от оказания внимания, не подкреплять позитивно реакции ребенка, плач прекращается самопроизвольно (процесс угасания реакции).

          Пример негативного подкрепления:

          Взрослый мужчина вынужден был выступать публично, однако выступление было неудачным, его подвергли сильной критике (негативное подкрепление). В дальнейшем этот мужчина боялся выступать публично и избегал посещения подобных мероприятий. Сформировалась реакция избегания.

 

Социальное научение

           Основоположником теории социального научения является психолог Альберт Бандура (р.1925, США). Согласно этой теории человек обучается новому поведению не только на основании собственного опыта (как при классическом и оперантном обусловливании), но и за счет опыта других людей, наблюдения за другими. Поэтому данный тип научения предполагает наблюдение и имитацию социальных моделей поведения. По мнению Бандуры, человеку не обязательно действовать самому, достаточно наблюдать за поведением других людей.

 

          Наблюдение через научение – это формирование человеком когнитивного образа определенной поведенческой реакции с помощью наблюдения поведения других людей. Такая форма поведения избавляет людей от ненужной траты времени проверять адекватность своих поведенческих реакций с помощью проб и ошибок.

         

         Примеры социального научения:

·         Врач-интерн наблюдает за манерой общения с пациентами опытного, пользующегося уважением у врачей и больных, врача (стимул), запоминает и пытается повторить (поведенческая реакция), в результате получает либо благодарность (положительное подкрепление), либо раздражение пациентов (негативное подкрепление).

·         Ребенок часто смотрит по телевизоры программы, демонстрирующие агрессию, насилие, жестокость (стимул), у него формируется определенный образец поведения в обществе (реакция организма), в дальнейшем высока вероятность развития агрессивных тенденций по отношению к другим детям (поведение).

 

          В рамках поведенческой психотерапии здоровье и болезнь – это результат того, чему человек научился или не научился, а личность – это опыт, приобретаемый человеком в течение всей жизни. В центре внимания оказывается симптом, который  рассматривается как нарушение поведения. Симптом заболевания – это патологическое или неадаптивное поведение, возникшее в результате неправильного научения. Все нарушения поведения являются приобретенными.

          Поведенческая психотерапия предполагает глубокое содружество между врачом и пациентом, основанное на взаимном доверии и активности врача. При этом врач разрабатывает определенные стратегии научения, а пациенту необходимо активно работать со своими симптомами не только во время сеансов психотерапии, но и в период между ними (домашние задания). Отношения между врачом и пациентом ассоциируются с отношениями учителя и ученика. Пациент должен предоставлять врачу ежедневные письменные самоотчеты с регистрацией всех своих действий по рекомендации врача, чувств, мыслей. Также важно наблюдать за поведением пациента в реальных условиях – в ситуациях, которые вызывали появление болезненных симптомов.

 

Техники поведенческой психотерапии

1.             Техника систематической десенситизации. Главное внимание при использовании этой техники уделяется тревоге, которая обязательно присутствует в ситуации, при которой появляется невротический симптом. В основе техники лежит теория реципрокного торможения: тревога уменьшается при вызывании физиологических реакций, антагонистических тревоге. Например, такими антагонистическими реакциями являются: процесс приема пищи, реакция гнева, реакция смеха, сексуальные чувства, процесс регулирования дыхания, мышечная релаксация. Наибольшее применение получило обучение больных технике мышечной релаксации и дыхательным техникам. Прогрессивная мышечная релаксация по Джекобсону представляет собой обучение больных управлению различными мышцами своего тела, главной целью является научить расслаблять скелетную мускулатуру. Техники дыхания подразумевают обучение равномерному дыханию, акцент делается на выдохе. Например, вдох через нос в течение 3 секунд, задержка дыхания в течение 3 секунд, затем выдох через рот в течение 6 секунд, задержка дыхания в течение 3 секунд.

Первоначально больных обучают технике прогрессивной мышечной релаксации или дыхательным техникам. После овладения техникой вместе с пациентом составляют иерархию ситуаций, которые вызывают страх. Степень интенсивности страха выражается в баллах. Затем начинают работу по десенситизации: пациент в течение нескольких секунд пытается представить себе ситуацию, вызывающую страх, оцениваемую в наименьший балл. При появлении первых вегетативных реакций тревоги (повышение частоты дыхания, напряжение мышц, тахикардия) применяют технику мышечной релаксации или дыхательную, повторяют несколько раз. В дальнейшем повторяют занятие, но уже работают с более сложными, трудными ситуациями.  В дальнейшем с появлением у пациента умения справляться с тревогой дистанцированно от источника страха, постепенно стимулируют воображение, используя фильмы, фотографии, рисунки с объектом, вызывающим страх. В последующем стараются максимально приблизиться к реальной психотравмирующей ситуации. В конце проводят работу по уменьшению тревоги уже в реальной ситуации.

4.             Техника парадоксальной интенции. В основе нарушений поведения лежит страх опасения повторения симптома, в связи с чем возникает страх ожидания. Задачей этой техники является требование от пациента осуществления именно тех действий, последствий которых он боится. Пациенту предлагается прекратить борьбу с симптомом, умышленно вызывать или даже усиливать его. Таким образом, меняется установка больного к своей болезни и симптому. Например, при невротических нарушениях сна и страхе бессонницы требуют от пациента стараться не заснуть в течение всей ночи. Вследствие этого пациент прекращает бояться нарушений сна и, в конце концов, засыпает.

5.             Тренинг социальных умений. При этой технике используются реакции, противоположные тревоге и страху – активное самоутверждающее поведение. Ситуации, психотравмирующие для пациента, воспроизводятся в группе. Получая одобрение со стороны членов группы и психотерапевта, пациент побуждается к проявлению этой формы поведения в реальной жизни.

6.             Методы позитивного подкрепления: здесь используется принцип оперантного обусловливания. Используется механизм объективного и субъективного контроля. Например, жетонная система. Желаемое поведение награждается своеобразными жетонами (пуговицы, листки бумаги и др.), которые затем обмениваются на похвалу, сладости, прогулки, просмотр телевизора и т.п.
Эта техника эффективна для детей, для больных с расстройствами личности, с нарушениями поведения при умственной отсталости,  для больных шизофренией и др.

7.             Методы негативного подкрепления: Путем формирования устойчивого рвотного рефлекса на вкус, запах и вид спиртных напитков проводят терапию алкоголизма. Для выработки условного рефлекса применяют сочетание небольших доз спиртного и веществ, вызывающих рвоту.

 

Области применения поведенческой психотерапии

  1. Тревожно-фобические расстройства
  2. Психогенные сексуальные расстройства
  3. Межличностные проблемы
  4. Детская психопатология: нарушения поведения, делинквентные расстройства, энурез, детский аутизм

 

 

Когнитивная психотерапия

 

          Представители когнитивного подхода (от лат. сognitio – мысль, убеждение) считают, что в основе формирования нарушений поведения лежат неправильные (иррациональные) убеждения, установки, образ мыслей. Между стимулом и реакцией существует промежуточное звено – мысль (когниция), направленная на восприятие и оценку стимула.  

          При эмоциональных расстройствах причиной являются автоматические мысли в виде когнитивного (мыслительного) потока, основанного на субъективной оценке. У многих формируются неправильные представления о действительности – иррациональные когниции. Эти когниции больше искажают реальность, чем обычное мышление, как правило, плохо осознаются пациентом и  являются причиной эмоциональных и поведенческих нарушений. С позиций когнитивной психотерапии у больных неврозом искаженные представления ведут к искаженному мышлению в различных сферах жизни. Они делают глобальные выводы вместо тонкого различения, необходимого для того, чтобы жить в соответствии с реальностью.

 

         Некоторые примеры иррациональных когниций:

·         Отвечающие нереалистичному принципу долженствования («я должен все знать, понимать, предвидеть», «я никогда не должен уставать и болеть», «я должен быть всегда великодушным, внимательным, достойным»)

·         Мысли катастрофичного содержания («это ужасно», «я, наверно, умру»)

·         Оценочного характера, исходящего из социальных норм («врач должен внимательно и хорошо меня лечить»)

·         Выражающие внутренние потребности («если у меня не будет ученой степени, моя жизнь не удалась», «для того, чтобы быть счастливым, я во всех делах должен добиваться успеха», «замечательно быть популярным, богатым, ужасно быть посредственностью»)

 

Техники когнитивной психотерапии

  1. Техника декатастрофизации. Используется прием «А что, если…?» Исследуются возможность событий и их последствий для больного в плане психологического и физического ущерба. Таким образом, пациент понимает, что все не настолько катастрофично, как он представляет и его отношение к событиям изменяется.
  2. Техника переформулирования. Если пациент считает, что не может контролировать проблему, ему предлагают переформулировать ее для возможности контроля над ситуацией. Например, убеждение: «Я никогда не сдам экзамен» можно постепенно, шаг за шагом, переформулировать в новое убеждение: «Я сделаю все, чтобы сдать этот экзамен».
  3. Техника децентрализации и отстраненности применяется, если человек чрезмерно включен в проблему, придает излишнее личное значение событиям, происходящим вокруг и не имеющим к нему никакого отношения. Нужно показывать необоснованность таких убеждений.

 

          Прежде всего, психотерапевт выявляет и структурирует блоки иррациональных когниций. Домашние задания пациентов касаются распознавания связей между эмоцией и поведением. Больных просят записывать свои автоматические мысли во время психотравмирующих ситуаций. Затем концентрируются на ключевых убеждениях пациентов, происходит изменение когнитивной схемы путем логического анализа. Успех лечения определяется и оценивается при помощи самонаблюдения, контроля над эмоциями и постепенного изменения поведения в отношении к миру и к самому себе.

 

Показания к когнитивной психотерапии

1.      Депрессивные состояния легкой степени

2.      Тревожные расстройства

3.      Межличностные конфликты

 

 

Рационально-эмотивная психотерапия

          Основоположником рационально-эмотивной психотерапии был психолог Альберт Эллис (1913-2007, США). Согласно теории рационально-эмотивной психотерапии выделяются два типа когниций: дескриптивные и оценочные. Дескриптивные когниции несут информацию, которую получают из реального мира, оценочные когниции несут отношение человека к этой информации. Более важными являются оценочные когниции. Таким образом, с этой точки зрения, не сама объективная реальность вызывает у человека различные эмоции, а их внутреннее восприятие. Человек переживает по поводу каких-либо психотравмирующих событий в связи с наличием иррациональных когниций (иррациональных установок). Следствием переживаний являются эмоциональные и поведенческие нарушения.

          Существует 4 группы таких иррациональных когниций:

  1. Установки долженствования. «Все люди должны быть честными», «Все люди должны быть ответственными», «Все люди должны быть порядочными».
  2. Катастрофические установки. «Ужасно быть одиноким», «Ужасно быть не замужем», «Ужасно, когда с соседями плохие отношения».
  3. Установки обязательной реализации своих потребностей. «Я ничего из себя не буду представлять, если не добьюсь какой-либо значимости в своей профессии».
  4. Оценочная установка. Оценка касается человека в целом, а не отдельных его черт – характера, интеллекта, работы: «Этот человек нехороший», «Этот человек неприятный».

          Иррациональные установки являются жесткими, абсолютными, они не соответствуют реальности. Человек с правильно сформированной системой установок способен гибко интерпретировать ситуации, эмоции не захватывают надолго и не блокируют его деятельность.

          При рационально-эмотивной терапии не изучаются вопросы возникновения иррациональных установок. Не ставится вопрос «Почему возникла та или иная установка?». Основной задачей является показать пациенту, что его эмоциональные проблемы связаны с иррациональными установками, а не с прошлыми или настоящими событиями, и сейчас он все время их негативно подкрепляет. Иррациональные идеи являются следствием социального научения, например, в связи с особенностями воспитания в семье. Люди обычно избегают глубоких размышлений, судят поверхностно обо всем и часто не используют возможности личностного роста. Поэтому они постоянно используют иррациональные идеи. Рационально-эмотивная психотерапии направлена на обсуждение и критику системы неправильных, не соответствующих реальности установок пациента,  на введение в его жизнь принципов терпимости и принятия происходящих событий.

 

Тактика рационально-эмотивной психотерапии

          Прежде всего необходимо выяснить иррациональные установки больного. Объектом будущей коррекции являются слова, выражающие эти установки, такие как «должен», «надо», «обязан», «ужасно» и т.п. В дальнейшем больного путем дискуссии («сократовский диалог») постепенно подводят к признанию абсурдности этих убеждений. Психотерапевт довольно директивен, эмоционально насыщен, заставляет пациента думать и переоценивать свои позиции. При этом важно, чтобы пациент чувствовал к себе положительное отношение, ощущал себя принятым.

 

Показания для применения рационально-эмотивной психотерапии

  1. Межличностные конфликты
  2. Психогенные сексуальные расстройства
  3. Неврозы
  4. Расстройства личности
  5. Психосоматические расстройства
  6. Расстройства поведения у подростков

 

Рациональная психотерапия

          Основоположником рациональной психотерапии является невролог Поль Дюбуа (1848-1918, Швейцария). Согласно его теории невроз возникает вследствие недостаточного понимания, ошибочных представлений, неправильных умозаключений. Мышление у здорового человека является логичным, последовательным, доказательным. Мышление же больных неврозами не отвечает законам формальной логики, характеризуется непоследовательностью, бездоказательностью, неопределенностью, неточностью.

           Рациональная психотерапия по Дюбуа – это процесс обучения больного правильному логическому мышлению.

 

Приемы и методы рациональной психотерапии

          В качестве основных лечебных факторов в рациональной психотерапии применяется убеждение, переубеждение, разъяснение, одобрение, отвлечение, приемы дидактики и риторики.

          Основной задачей психотерапевтического воздействия является создание в сознании больного правильного представления о болезни. Психотерапевту необходимо логически скорректировать внутреннюю картину болезни. Психотерапевтическое воздействие достигается за счет грамотного, логического анализа и интерпретации субъективных проявлений, объективных клинических, лабораторных и инструментальных данных.

          Наряду с этим большое значение для психотерапии имеет авторитет врача в глазах больного, безусловное доверие пациента к врачу.

          Рациональная психотерапия может проводиться в индивидуальном и групповом варианте.

          Каждый врач, независимо от специальности, должен владеть методом рациональной психотерапии.

 

Показания для рациональной психотерапии

  1. Неврозы
  2. Расстройства личности
  3. Синдромы зависимости от психоактивных веществ (ПАВ)
  4. Психозы в период ремиссии болезни
  5. Соматические заболевания в различных областях медицины

 



 Нейролингвистическое программирование

          Нейролингвистическое программирование (НЛП) – одно из направлений психотерапии, основоположниками которого являются Р.Бэндлер (р.1959, США) и Д.Гриндер  (р.1940, США).

          Психолингвистика – это наука, изучающая механизмы речевой деятельности. Она стоит на грани психологии, неврологии и лингвистики. Вводя название НЛП, авторы исходили из того понимания, что человек в течение жизни может программировать себя, выбирая определенные способы мышления, чувствования, поведения, и имеет возможность изменения этих программ с помощью слова.

           Основные базовые предположения НЛП:

  1. Модель мира не является самим миром.
  2. Сознание и тело – части одной системы.
  3. Весь жизненный опыт человека закодирован в его нервной системе.
  4. Субъективный опыт человека состоит из визуальных, звуковых, вкусовых, обонятельных, тактильных ощущений.
  5. Не бывает неудач и поражений, существует только информация и обратная связь.
  6. Любое поведение – это выбор самого лучшего варианта из имеющихся в данный момент.
  7. Любое поведение связано с первоначальным окружением, в котором оно возникло, и имеет позитивное значение.
  8. Вселенная, которая нас окружает, - это дружественная, позитивная сфера.

 

           Основная задача психотерапевта – это получить представление о настоящем состоянии пациента, выяснить цель, с которой он пришел, и найти способы для перевода из имеющегося состояния в желаемое.

          В работе с пациентом при НЛП выделяются 5 этапов:

  1. Установление доверия и сбор информации о действительном состоянии и о состоянии, которого пациент желал бы достичь.

 

Способы получения информации

          Согласно теории НЛП, проблемы, которые беспокоят людей, обычно не имеют ничего общего с их содержанием. Более подробную информацию об опыте имеют, например, языковые стереотипы, которыми привык изъясняться пациент. Слова, которыми пользуются люди, - это индикаторы элементов опыта. Это значит, что «построить беседу» означает работать в той системе коммуникации, которой пользуется пациент. Извлечение информации происходит также в виде зрительных, слуховых или кинестетических образов.

          У любого человека имеется ведущая система восприятия получаемой информации (репрезентативная система). Необходимо определить, какая система является ведущей – визуальная, аудиальная или кинестетическая. У человека, восприятие мира которого лежит преимущественно в зрительной сфере, в речи преобладают такие слова, как «видеть, яркий, туманный, отчетливый, перспектива» и т.д. У человека с преобладанием аудиальной системы восприятия мира преобладают такие слова, как «слышать, звучать, согласовывать, скрипеть, кричать, оглушать» и т.д. У кинестетиков чаще всего употребляются слова «чувствовать, теплый, шероховатый, тяжелый, твердый, терпеть» и т.д. При преобладании обонятельно-вкусового канала восприятия – «пахнуть, вкусный, острый, несвежий, ароматный» и т.д.

 

  1. Установление раппорта (присоединение). Психотерапевт, который хочет эффективно взаимодействовать с пациентом, должен пытаться воспринимать информацию в той же системе, что и пациент.

 

  1. Установление хорошо сформулированного желаемого результата от психотерапии, который должен отвечать следующим условиям:
    • Ожидаемый результат должен быть описан позитивно.
    • Результат должен быть подтвержден на чувственном уровне («что вы чувствуете?»)
    • Адекватность, реалистичность результата («реален ли результат?»)
    • Возможность поддерживать достигнутое состояние в дальнейшем.

 

  1. Выбор методов терапевтического вмешательства, которые приведут к переживанию желаемого состояния.

 

  1. Перевод в желаемое состояние с помощью выбранной техники или сочетания техник.

 

Техники НЛП

1.        Метод «якоря». Якорь – это сознательно установленная метка, при воспроизведении которой обеспечивается рефлекторный доступ к «помеченному» сознанию. Это стимул, благодаря которому обеспечивается доступ к событиям и переживаниям прошлого (например, услышанная по радио песня возвращает к воспоминаниям о прошлом. В данном примере песня является якорем). Ресурс – это любое положительное переживание. Необходимо дать пациенту возможность наиболее полно пережить проблемную ситуацию в своем воображении, ввести добавочный стимул в момент наиболее интенсивной реакции (например, прикоснуться рукой) – ввести якорь. Повторять переживания в воображении с якорем. Затем вернуть пациента в ситуации безопасности и комфорта. Повторять переживания в воображении с тем же якорем. Возвратиться в прошлое с новым ресурсом. Перевести в будущее.

2.        Техника взмаха. Общая последовательность действий при этой технике следующая: 1) Необходимо определить суть проблемы; 2) Затем необходимо определить желаемый образ, устраивающий пациента по всем параметрам; 3) Затем представить себе прежнюю, пусковую начальную картину, большую и яркую; 4) Потом в нижний угол картины поместить маленький образ результата; 5) Маленький темный образ постепенно увеличивать в размерах, так чтобы он перекрыл первый образ, который исчезнет, как только психотерапевт скажет «взмах». Таким образом, проблема пациента постепенно стирается, заменяется визуализацией удовлетворяющего образа. При проверке «взмах» является эффективым, если первый образ становится трудно представить.

3.        «Генератор нового поведения» - пациенту рекомендуется сделать желаемый образ самого себя, попытаться представить себя в нем, вчувствоваться в него.

 

  1. Подстройка к будущему: включение вновь приобретенного опыта в поведении пациента.

 

Показания для проведения НЛП:

1.      Неврозы

2.      Межличностные конфликты

3.      Синдромы зависимости от ПАВ

4.      Психосоматические заболевания.

 

 

 

ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНО-ГУМАНИСТИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ

Теоретическая основа

          Это направление очень неоднородно, включает в себя разнообразные психотерапевтические школы,  объединенные общим подходом к рассмотрению целей психотерапии и путей их достижения. Гуманистическое направление основывается на философии европейского экзистенциализма и феноменологическом подходе. Его можно рассматривать как альтернативу психоанализу и бихевиоризму. Гуманистическая психология рассматривает личность как уникальную, целостную систему, понять которую посредством отдельных проявлений и составляющих просто невозможно. Именно целостный подход к человеку стал одним из фундаментальных положений гуманистической психологии. Основными мотивами, движущими силами личностного развития являются стремление к развитию и осуществлению своих возможностей, стремление к самореализации, самовыражению, самоактуализации через достижение жизненных целей и раскрытие смысла собственного существования.

          Гуманистический подход не рассматривает тревогу как негативный фактор. С этой позиции тревога является конструктивной, способствующей личностному изменению и развитию. Основные принципы гуманистической психологии: признание целостного характера природы человека, открытости новому опыту, свободы воли, спонтанности и творческих возможностей человека, способности к росту.

 

Самоактуализация

          Самоактуализация является одним из важнейших понятий в гуманистической психологии. Это процесс раскрытия и реализации всех способностей и возможностей человека, актуализации его личностного потенциала. Самоактуализация помогает человеку становиться тем, кем он хочет стать и жить полно и совершенно. Потребность в самоактуализации, по мнению А.Маслоу (1908-1970, США), является высшей человеческой потребностью. Однако эта потребность проявляется только когда удовлетворены другие, нижележащие потребности.

 

Иерархическая модель потребностей А.Маслоу

1 уровень – физиологические потребности (в пище, сне, сексе и др.)

2 уровень – потребность в безопасности (стабильности, порядке, защищенности, отсутствии страха)

3 уровень – потребность в любви, принадлежности (семье, дружбе, чувстве общности)

4 уровень – потребность в самоуважении (уважение себя самим и признании другими людьми)

5 уровень – потребность в самоактуализации (в развитии и реализации собственных способностей, возможностей, личностном развитии).


          Согласно этой теории, продвижение к высшей цели – самоактуализации – невозможно, пока человек не удовлетворит нижележащие потребности, иначе он будет фиксирован на определенном уровне функционирования. При нарушении потребности в самоактуализации нарастает тревога. Полное раскрытие личности характеризуется открытостью по отношению к опыту, стремлением прислушиваться к собственной интуиции, а не к мнению окружающих, чувством свободы.

 

Организм

          Термин «организм», с точки зрения гуманистической психологии, рассматривается не в биологическом смысле, а как сосредоточение всего опыта переживаний. Это понятие включает в себя не только висцеральные и сенсорные реакции, но и весь опыт человека. Я-концепция – это более или менее осознанная устойчивая система представлений индивида о самом себе, включающая физические, эмоциональные, когнитивные, социальные, поведенческие характеристики.

Я-концепция = Я-реальное (кем я являюсь на самом деле) + Я-идеальное (кем я хочу стать)

         Необходимое условие для самоактуализации – наличие адекватной Я-концепции.

 

Концепция невроза в гуманистическом направлении

          Невроз рассматривается как результат невозможности самоактуализации.

 

Основные задачи гуманистической психотерапии

          Основной задачей является создание условий, способствующих новому опыту, на основе которого пациент изменяет свою самооценку в положительном направлении. Происходит сближение Я-реального и Я-идеального, приобретаются новые формы поведения, основанные на собственной системе ценностей, а не на оценке другими.

 

Основные факторы психотерапевтического процесса (триада К. Роджерса):

  1. Эмпатия – это способность психотерапевта встать на место пациента, почувствовать его внутренний мир, понимая его высказывания как свои собственные.
  2. Принятие – безусловное положительное отношение к пациенту.
  3. Конгруэнтность – искренность в поведении психотерапевта, соответствие его мыслей и чувств его поведению.

 

         Эти три параметра являются главными в психотерапевтическом процессе. Таким образом, пациент воспринимает сложившиеся с психотерапевтом отношения как безопасные, постепенно начинает открыто говорить о своих чувствах и переживаниях. У пациента возрастает позитивное отношение к себе и другим, он становится более зрелым, ответственным. В результате этих изменений личность приобретает возможность дальнейшего развития, растет способность к самоактуализации.

 

Гештальт-терапия

          Создателем гештальт-терапии («гештальт» (нем.) – целостный) является Ф.Перлз (1893-1970, США). Основным понятием в гештальт-психологии является положение о том, что организм стремится к целостности. Восприятие формируется таким образом, что в данный момент в данном поле выделяется главное – фигура, а остальное является фоном. Восприятие формируется так, что оно концентрируется, прежде всего, на самой актуальной потребности. Например, если человек испытывает жажду, то сосуд с водой выделяется на общем фоне на столе. Соответственно, главной задачей гештальт-терапии становится «примирить» фигуру и фон, сделать разницу между ними менее болезненной.

          Согласно теории гештальт-терапии психические нарушения у человека вызваны чрезмерными требованиями среды к человеку, из-за чего человек вынужден отказываться от своих собственных чувств, желаний и потребностей, играет разные роли, не продиктованные его настоящими желаниями. Главным в процессе терапии является мобилизация собственных ресурсов. Основной целью является рост потенциала человека, повышение его силы и возможностей. «Изменение наступает тогда, когда ты становишься тем, кто ты есть, а не тогда, когда пытаешься стать тем, кем не являешься» (Ф.Перлз).

          Согласно концепции гештальт-терапии, невротическая личность не осознает всех составляющих частей своей личности и слабо дифференцирует их. Границы «Я» становятся размытыми, нарушается понятия «фигуры и фона», останавливаются рост и развитие личности. Например, некоторые люди пытаются сделать одновременно много дел, для них все важно и актуально. С точки зрения гештальт-терапии, у них нарушены понятия «фигуры и фона», они не могут почувствовать границы своего «Я». Соответственно этому они не находят опоры вовне и не доверяют себе, вследствие чего формируется невротический синдром.

Для восстановления нормального функционирования организма терапевт предлагает пациенту сосредоточиться на настоящем моменте, чтобы выделить «фигуру» - актуальную внутреннюю потребность, извлечь ее в сознание. Таким образом, устанавливается хороший контакт с внешней средой и гештальт становится завершенным.

 

Концепция гештальт-терапии

          В терапии нуждаются люди, которые постоянно препятствуют самим себе в удовлетворении собственных потребностей и достижении своих целей, делают то, что не идет им впрок, но не делают то, что было бы для них полезно. Основой терапевтического процесса является осознавание и переживание конфликта с самим собой и с окружением. Психотерапевт создает ситуации эксперимента, в которых пациент сам себя проверяет, что может быть для него подходящим и ценным, а что неподходящим и вредным. Причем психотерапевт только вносит предложения, приглашает к предпринятию определенных действий, но не давит на пациента, чтобы он осознавал возможность самостоятельного выбора.


Техники гештальт-терапии

          Главным принципом в гештальт-терапии является идея «здесь и сейчас», то есть концентрация на настоящем времени. Психотерапевт часто обращается к пациенту с просьбой определить, что он в настоящее время думает, чувствует, что с ним происходит в данный момент. Таким образом, выявляется, что человек избегает контакта со своим настоящим – углубляется в воспоминания о прошлом или в фантазии о будущем.

         Существует множество техник гештальт-терапии. Часто занятия проходят в форме игры. Кроме того, часто используются групповые занятия.

 

Примеры техник:

  1. Диалог между частями собственной личности. Пациенту предлагается провести диалог между значимыми фрагментами своей личности – например, между пассивным и активным, мужским и женским и т.п.
  2. «Незаконченное дело». Примером незаконченного дела может быть невыраженное чувство по отношению к члену группы. Тогда пациента просят выразить его прямо.
  3. Проигрывание своих сновидений.
  4. Техника «горячего стула». Психотерапевт работает с одним участником группы. Напротив стула, где сидит пациент, ставится пустой стул. Пациента просят сыграть роль – поговорить с важным лицом в его жизни, как если бы этот человек сидел на пустом стуле. Пациента просят развить диалог по своему усмотрению и меняться с воображаемым собеседником местами, когда тот начинает говорить. После этой работы другие участники группы делятся своими мыслями и чувствами об увиденном. Таким образом, через разыгрывание ситуации диалога «оживший» инцидент становится исчерпанным, и гештальт – завершенным.

 

Показания к гештальт-терапии:

  1. Неврозы
  2. Расстройства личности
  3. Психосоматические расстройства
  4. При лечении больных психозами гештальт-терапию лучше не применять.

 

Позитивная психотерапия

          Основоположником позитивного направления в психотерапии является Н. Пезешкиан (р.1933, Германия).  Название происходит от латинского слова "positum", что означает: фактическое, данное, имеющееся в наличии. Метод помогает мобилизовать ресурсы человека для принятия позитивных решений. Он учит не сражаться с окружающим миром, а принимать его. Результатом является более оптимистичное восприятие себя, близких людей и жизни вообще. Достоинствами метода являются доступность для всех социальных и возрастных групп, простота языка, системный подход и краткосрочность. Согласно теории позитивной психотерапии человек реагирует на конфликты посредством четырех сфер:

  1. Первая сфера – телесная. Так образуются психосоматические заболевания. Согласно Пезешкиану, врачами непсихиатрического профиля обычно лечатся симптомы (например, язвенная болезнь желудка), а не исходная причина – конфликт, спровоцировавший заболевание.
  2. Вторая сфера – профессиональная. При нарушении в этой сфере возможно либо развитие трудоголизма, либо уход от какой-либо профессиональной деятельности.
  3. Третья сфера – контакты. Составляющие этой сферы - умение завязывать контакты  с другими людьми и умение понимать самого себя. При нарушении этой сферы происходит избегание социальной активности, или чрезмерное стремление быть с людьми, невозможность оставаться в одиночестве.
  4. Четвёртая сфера – фантазии. Нарушения в этой сфере ведут к уходу в фантазии, что помогает человеку в решении проблем с другими людьми.

          Согласно позитивной психотерапии, здоровый человек распределяет свою энергию поровну между этими четырьмя сферами, по 25% на каждую. В том случае, если какая-то из сфер не получила должного развития, то именно она будет наиболее уязвима для внешних событий, оказывающих травмирующее влияние. Например, если человек всю жизнь отдавал работе (сфера деятельности) и уделял много внимания здоровому образу жизни (тело), а остальные сферы игнорировались, то внезапно возникший вопрос о жизни и смерти (сфера фантазий, которая включает в себя также отношения с религией, философские вопросы) вызовет дискомфорт, внутренние разногласия. Следуя этой теории, человек и бороться с конфликтами должен по всем четырём фронтам, а не бросаясь в крайности, уходя только по одному пути. Было отмечено, что носители западной культуры, уделяющие внимание больше первым двум сферам жизни, и реагируют на конфликты по телесному и деятельному пути, а представители восточной культуры, наоборот, развивают и реагируют по двум другим сферам – контакты и интуиция.

          Причиной любого заболевания (как телесного, так и психического) являются три группы факторов: физические, социальные и психические. Например, функциональные нарушения являются сигналом к тому, что с каким-то органом не всё в порядке и требуется повышенное внимание, а значит, этот момент можно рассматривать как положительный, дающий возможность вовремя поймать серьёзное заболевание.

           Совершенных людей не бывает, но все несовершенные люди кроме отрицательных личностных качеств имеют немалое количество и положительных. Именно их выявление и оказывается одной из главных задач позитивной психотерапии.

 

Этапы позитивной психотерапии:

  1. Дистанцирование от конфликта, что позволяет пациенту взглянуть на проблему со стороны, не позволяя частностям закрыть всю картину происходящего. Лишь обретя целостный взгляд на действительное положение вещей, можно переходить к проработке конфликта. Во время этого процесса определяется, насколько данная проблема выражена во всех четырёх вышеупомянутых сферах, как это всё влияет на личную жизнь пациента, его окружение, работу и чувства.
  2. Ситуативное одобрение – на передний план выдвигаются положительные качества клиента, на которые можно опереться в проблемной ситуации.
  3. Вербализация - пациент учится описывать подробно свою проблему, ищет новые возможности расширения конфликта.
  4. Последний этап работы – с помощью психотерапевта пациентом проводится поиск оптимальных путей решения своего конфликта, как лучше распределить энергию между четырьмя сферами.

 

          Надо отметить, что в своей работе при необходимости психотерапевты позитивного направления используют элементы и других направлений. Один из инструментов – применение историй, притч, сказок и поговорок для получения лучшего результата. Именно истории в стиле восточных мудростей помогают клиенту увидеть свои проблемы со стороны, обсудить сложные моменты, абстрагируясь от личных переживаний, делая человека менее зависимым от терапевта. В различных жизненных условиях пациент по-разному интерпретирует рассказанную притчу. Благодаря историям, человек учится позитивному подходу.

          Позитивная психотерапия широко использует приемы и методы других психотерапевтических направлений. На первой ступени лечения оправдано использование суггестивных релаксационных техник: гипноз, аутогенная тренировка, медитация. На второй ступени могут быть использованы психоаналитические приемы. В четвертую ступень могут быть включены приемы гештальт-терапии, психодрамы.

 

 

 

 

 

СУГГЕСТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Теоретическая основа

         Наиболее полно физиологические механизмы внушения и самовнушения представлены в работах И.П.Павлова и его последователей. Лечебный эффект внушения связан с формированием очага раздражения в коре головного мозга, по закону отрицательной индукции вызывающего вокруг себя зону торможения.

Классификация суггестивной психотерапии:

  • Аутосуггестия  и гетеросуггестия
  • Внушение в состоянии бодрствования и внушение в состоянии гипнотического сна (гипносуггестия).

          Суггестивная психотерапия является одной из основных форм лечения непсихотических нарушений психической сферы как психогенного, так и соматического генеза. Основной методикой суггестивной терапии является гипносуггестия, т. е. проведение терапевтического внушения пациентам, находящимся в состоянии гипноза.

          Гипноз — это особое состояние сознания, возникающее под влиянием направленного психологического воздействия, отличающееся как от сна, так и от бодрствования, и сопровождающееся значительным повышением восприимчивости к специфически направленным психологическим факторам при резком понижении чувствительности к действию всех других факторов внешней среды.

          Методы психической саморегуляции (аутогенная тренировка и медитация) основаны на целенаправленном самовнушении и релаксации. Релаксация – это состояние бодрствования, характеризующееся снижением психофизиологической активности, которое ощущается во всем организме или в одной из его систем. В  состоянии релаксации отмечается преобладание тонуса парасимпатической нервной системы, снижение биоэлектрической активности гипоталамических отделов мозга.

 

Внушаемость

          Внушаемость — это своеобразное свойство психики человека, позволяющее ему воспринимать информацию без критической её оценки. Не следует смешивать внушаемость с гипнабельностью. Гипнабельность – это свойство центральной нервной системы достигать изменённого состояния сознания в ответ на направленное психологическое воздействие. Степени внушаемости и гипнабельности не всегда совпадают. Лишь в отдельных случаях хорошая реакция на внушение сочетается с достаточно глубоким торможением центральной нервной системы.

          Эффективность гипнопсихотерапии в большей степени зависит от степени внушаемости, чем от глубины гипнотического состояния, поэтому перед началом психотерапии при выборе наиболее оптимального в данном случае психотерапевтического воздействия необходимо изучить внушаемость больного.

           Внушаемость классифицируется:

  • По источнику внушения (аутовнушаемость и гетеровнушаемость)
  • По воспринимающему внушения анализатору (от внутренних органов – сердечно-сосудистый, дыхательный, желудочно-кишечный, мочевыделительный, от внешних органов чувств – тактильный, обонятельный, зрительный, вкусовой, слуховой)
  • По содержанию внушения (активирующая - направленная на проявление физиологической реакции, парализующая - направленная на торможение физиологической реакции)

          Внушаемость может зависеть от особенностей личности, возраста, характера патологии.

           При сравнении интероцептивной рецепции было выявлено, что в большей степени реализуется суггестия, направленная на сердечно-сосудистую и дыхательную деятельность, хуже реагирует пищеварительная система. В большей степени реализуются внушения, потенцирующие физиологические реакции защитного характера (чувство боли, тепла и т. п.). Внушение больше отражается в тех системах, которые функционально перестроены под влиянием физиологических или патологических доминант. Например, после ампутации внушения больше реализуются в повреждённой конечности, чем в здоровой. При высокой и очень высокой внушаемости с успехом можно пользоваться методами гипнопсихотерапии.

                                              

Внушение в состоянии бодрствования

           На первом этапе лечения с больным проводится разъяснительная беседа о сущности лечебного внушения. Важнейшей задачей является убеждение больного в эффективности лечебного внушения. На следующем этапе проводится собственно лечебное внушение. Формулы внушения произносятся повелительным тоном, с учетом клинических особенностей заболевания и особенностей личности больного.

 

Внушение в состоянии гипнотического сна (гипносуггестия)

           Для проведения терапии требуется специально оборудованное помещение со звукоизоляцией, приглушенным светом, удобным креслом или кушеткой. Методика предусматривает последовательные этапы погружения в состояние гипнотического сна, лечебного внушения и дегипнотизации:

1.  Принятие пациентом удобной позы.

2. Адресация внушений к кинестетическому анализатору. Постепенное расслабление скелетной мускулатуры.

3. Интероцептивное расслабление. Расслабление дыхания, гладкомышечной мускулатуры.

4. Отключение от окружающего.

5. Успокоение и отключение от личностных переживаний и ощущений. Уменьшение и исчезновение тревоги, ощущение полного спокойствия.

6. Фиксация покоя.

7.   Перевод покоя в дремоту. Погружение в дремотное состояние.

8. Формирование раппорта. Отключение от окружающего, восприятие только голоса врача.

9.  Перевод дремоты в гипнотическое состояние. Увеличение глубины дремоты.

10. Потенцирование гипнотического состояния. Нарастание глубины гипнотического состояния. Внушение о восстановлении нормальной деятельности организма, оптимального состояния, полного расслабления.

11. Увеличение чувства комфорта. Внушение улучшения деятельности вегетативных систем – сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, эндокринной и т.д.

12. Закрепление спокойствия.

13. Пролонгирование лечебного действия гипноза. Внушение потенцирования целебных изменений с увеличением сеансов гипноза.

11. Дегипнотизация - выведение из гипнотического состояния.

 

Метод одномоментного гипноза

          Одномоментный гипноз имеет важное значение в психотерапии. Действие одномоментного гипноза развивается быстро, эффективно, без предварительной подготовки больного. Наибольшее значение имеют техники, действующие через кинестетический анализатор. При разработке метода учитывается факт широкого представительства кинестетического анализатора в коре головного мозга. В основе методик лежит принцип, противоположный обычным методам гипнотизации (через расслабление и успокоение — к гипнозу), — достижение глубокого гипноза через произвольное напряжение мышц, а затем каталепсию и гипнотический транс.

Метод одномоментного гипноза:

          Весь сеанс длится 5–6 минут. В целом сеанс состоит из следующих элементов:

1.      Подготовительный этап – врач держит руки пациента;

2.      Фиксация внимания;

3.      Внушение каталепсии;

4.      Перевод каталепсии в гипноз;

5.      Лечебные внушения;

6.      Дегипнотизация

 

Внушение в состоянии наркотического сна

          Методика наркопсихотерапии реализует лечебное действие внушения в условиях искусственно вызванного наркотического сна. Наркотический сон вызывается внутривенным медленным введением 5-6 мл 5% раствора амитала натрия (барбамила). Скорость введения не должна превышать 2 мл/мин. Также возможно использование гексенала, гексобарбитала. Лечебное внушение производят на фоне возникающего наркотического сна. Курс лечения составляет 10-20 процедур. Сеансы внушения проводят ежедневно или через день.

 

Показания к применению гетеросуггестивной терапии

  1. Психогенные расстройства невротического уровня, в том числе у детей
  2. Синдромы зависимости от ПАВ
  3. Психогенные сексуальные расстройства
  4. Классические психосоматические заболевания (гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, атопический дерматит)
  5. Акушерские и гинекологические заболевания (дисменорея, токсикозы беременности, нарушения лактации в послеродовом периоде, обезболивание в родах)

 

Аутосуггестивные методы

Самовнушение по Э.Куэ

           Самовнушение – это психотерапевтическая методика, основанная на внушении каких-либо мыслей, желаний, ощущение самому себе. Наибольшее распространение в клинической практике получила методика самовнушения по Э.Куэ (1857-1926, Франция). Больному рекомендуется лежа, перед засыпанием и при пробуждении до тридцати раз повторять одну и ту же формулу самовнушения, отражающую содержание болезненных переживаний. Достоинством метода наряду с его простотой является активное привлечение к лечению самого больного.

 

Аутогенная тренировка

          В основе существующих в настоящее время многочисленных модификаций аутогенной тренировки лежит применение шести стандартных упражнений (прогрессирующей мышечной релаксации), способствующих появлению ощущений тяжести, тепла или холода, покоя в определенных участках тела. На фоне релаксации проводится самовнушение специально разработанных лечебных формул. Формулы самовнушения учитывают жалобы больного и симптоматику болезни.

          Во время занятий важно придать телу удобное положение. Обычно используется одна из трех основных поз: положение сидя («поза кучера»), положение полулежа и положение лежа. Для большей сосредоточенности внимания рекомендуется выполнять упражнения с закрытыми глазами. Шесть стандартных упражнений включают:

1.             Упражнение, направленное на вызывание ощущения тяжести

2.             Упражнение, направленное на вызывание ощущения тепла

3.             Упражнение, направленное на овладение ритмом сердечной деятельности

4.             Упражнение, направленное на овладение регуляцией ритма дыхания

5.             Упражнение, направленное на вызывание ощущение тепла в эпигастральной области

6.             Упражнение, направленное на вызывание ощущение прохлады в области лба.

           Когда стандартные упражнения хорошо освоены, рекомендуется заменять длинные формулы самовнушения более короткими: «Спокойствие…», «Тяжесть…», «Тепло…», «Лоб прохладный…».

          Занятия аутогенной тренировкой проводятся в группах 1-2 раза в неделю, продолжительность занятий од 20 минут до 1,5 часов.

 

Медитация

          Метод медитации основывается на мировоззренческих концепциях йоги и дзен-буддизма. Конечной целью медитации является «достижение внутреннего умиротворения», «познание через интуицию сути вещей». На высоте медитации наблюдаются состояния измененного сознания по типу транса.

          Медитация проводится в свободной позе, например, сидя на стуле с удобной спинкой или лежа на спине. Особое внимание уделяется ритму дыхания. Нормализация ритма дыхания способствует релаксации. В отличие от аутогенной тренировки, упражнения, направленные на достижение мышечной релаксации, выполняются в обратной последовательности от ног к голове. Мышечная релаксация достигается без вызывания ощущения тепла в определенных участках тела.

           Процесс медитации – это сосредоточение мысли, внимания на чем-либо. Объектом концентрации внимания могут быть реальные или воображаемые графические изображения – «янтры» или специфические звукосочетания, не имеющее понятийного смысла – «мантры». «Янтры» и «мантры» способствуют освобождению сознания от предшествующей психической деятельности.

          Важное значение имеет сосредоточение на физиологических функциях организма, что приводит к благоприятным изменениям в работе органов и систем.

 

Показания к аутосуггестивной психотерапии

1.        Психосоматические расстройства

2.        Астенический синдром

3.        Тревожные расстройства (в сочетании с поведенческой психотерапией)

4.        Неврозы (причем, наиболее эффективно при лечении больных неврастенией)

5.        Синдромы зависимости от ПАВ в состоянии ремиссии для подавления влечения, терапии аффективных расстройств.

6.        Психогенные сексуальные дисфункции.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

 

1.                  Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства./Руководство для врачей/.-М.:Медицина, 1993.

2.                  Ахола Т., Фурман Б. Краткосрочная позитивная психотерапия.-СПб, 1996.

3.                  Берн Э. Игры, в которые играют люди. Люди, которые играют в игры./пер. с англ./.-М., 2008.

4.                  Буль П.И. Основы психотерапии.- Л.:Медицина, 1974.

5.                  Вид В.Д., Воловик В.М., Гончарская Т.В., Днепровская С.В. Методы групповой психотерапии психически больных: Методические рекомендации.-Л., 1982.

6.                  Групповая психотерапия./Под редакцией Б.Д.Карвасарского, С.Ледера.-М.:Медицина, 1990.

7.                  Захаров А.И. Психотерапия неврозов у детей и подростков.-М.:Медицина, 1982.

8.                  Исурина Г.Л., Карвасарский Б.Д., Мельников А.К. и др. Сравнительная эффективность индивидуальной и групповой психотерапии при неврозах: Методические рекомендации.-Л., 1989.

9.                  Карвасарский Б.Д., Исурина Г.Л., Мелик-Парсаданов М.Ю. и др. Групповая психотерапия при неврозах: Методические рекомендации.-Л., 1981.

10.              Карвасарский Б.Д. Медицинская психология.-Л.:Медицина, 1982.

11.              Карвасарский Б.Д. Психотерапия. – М.:Медицина, 1985.

12.              Карвасарский Б.Д. Неврозы. Руководство для варчей.-М.:Медицина, 1990.

13.              Классен И.А. Практическая психотерапия.-М., 2004.

14.              Кондрашенко В.Т., Донской Д.И. Общая психотерапия.-Минск:Наука и техника, 1993.

15.              МакМаллин Р. Практикум по когнитивной терапии.-СПб, 2001.

16.              Пезешкиан Н. Торговец и попугай. Восточные истории и психотерапия./пер. с нем./.М.:Прогресс, 1992.

17.              Пезешкиан Х. Основы позитивной психотерапии.-Архангельск: Изд-во Архангельского мед.ин-та, 1993.

18.              Психотерапия: новейший справочник практического психолога/сост.С.Л.Соловьева.-М., СПб, 2005.

19.              Руководство по психотерапии/Под редакцией В.Е.Рожнова.-3-е изд.-Ташкент: Медицина, 1985.

20.              Рудестам К. Групповая психотерапия. Психокоррекционные группы: теория и практика/пер. с англ./.-М.:Прогресс, 1990.

21.              Слабинский В.Ю. Основы психотерапии. Практическое руководство.-СПб.: Наука и техника, 2008.

22.              Ташлыков В.А. Психология лечебного процесса.-Л.:Медицина, 1984.

23.              Федоров А.П. Методы поведенческой психотерапии: Учебное пособие для врачей-слушателей.-Л., 1987.

24.              Федоров А.П. Когнитивно-поведенческая психотерапия. — СПб.: Питер, 2002.

25.              Шерток Л. Гипноз/пер. с франц./.-М.:Медицина, 1992.

26.              Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В. Семейная психотерапия.-Л.:Медицина, 1992.